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外伤稽核交由商业保险机构承办有效保障基金安全运行
发布日期:2017-09-30    作者:睢宁县人社局
  

为保障基本医疗保险基金运行的安全、公平、公正,按照参保人参保,政府监督,商业保险服务的原则,经研究决定,睢宁县医保中心于2017年8月21日,将县区城镇居民、职工医疗保险外伤(中毒)情况调查工作交由中国人寿保险股份有限公司睢宁支公司承办。

商业保险机构主要承担外伤(中毒)人员就诊信息和医药费用审核等工作。睢宁县医保中心对商业保险机构经办外伤(中毒)业务的服务质量进行考核,对商业保险机构审核的外伤(中毒)病人的信息、医药费用及补偿等情况进行随机抽查,保证规范运作,提高服务水平,缩短结报时限,如因商业保险机构违规操作,审核不严造成医保基金损失的,由其承担相应的责任,如商业保险机构在经办过程中发现定点医疗机构存在不当医疗行为,并造成医保基金损失的,睢宁县医保中心按有关规定对定点医疗机构进行处理,同时健全投诉举报受理渠道,自觉接受社会各界监督,使群众的民主监督与行政监督、社会监督形成合力。

截至九月底,中国人寿睢宁支公司核查县区城镇居民和职工医疗外伤件36件,其中不符合报销条件15件,所占比例41.67%。节约医保基金约6.4万元,保险机构参与经办业务对保证医保基金安全发挥了重要作用,有力保障了基本医疗保险基金的安全运行。

 

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