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徐州市市区基本照护保险实施细则(试行)
发布日期:2017-07-10    作者:12333
  

第一章 目的和依据

第一条 为全面贯彻实施基本照护保险制度,根据《市政府办公室关于建立徐州市市区基本照护保险制度的意见(试行)》(徐政办发〔201718号),制定本实施细则。

 

第二章 职责分工

第二条 徐州市人力资源社会保障局为市区基本照护保险(以下简称照护保险)主管部门,负责照护保险的组织实施。

市医疗保险基金管理中心为照护保险经办机构(以下简称经办机构),负责照护保险的经办事务,具体承办照护保险基金筹集、失能申请受理、待遇支付、结算、协议照护服务机构的准入、管理、考核等服务管理工作。

市劳动能力鉴定委员会(以下简称市劳鉴委)负责鉴定专家确定、鉴定组织、现场走访、结果公示、结论书出具、复核鉴定等工作。

协议照护服务机构负责根据协议的约定,利用专业服务力量,为享受基本照护保险待遇的重度失能人员提供生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。

 

第三章 参保和费用缴纳

第三条 市区街道办事处和社区劳动保障服务所、站(以下统称劳动保障服务机构)在办理市区城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保手续时,同步办理照护保险的参保登记。办理登记手续时提供的证件资料同城乡居民医保。照护保险个人缴费的部分,由参保人员至指定缴费银行,同城乡居民医保费一并缴纳。

市区在校大学生以学校为单位办理参保登记,照护保险的参保登记与城乡居民医保参保手续同步办理。大学生照护保险个人缴费的部分由所在院校代收代缴。

第四条 享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人员(持有残联核发的第二代残疾人证且残疾等级为一级、二级的重度残疾人)、持《徐州市特困职工证》家庭成员、特困供养人员的个人参保费用由政府全额补助,个人不缴纳。

 

 

第四章 失能鉴定

第五条 参保人员因年老、疾病、伤残导致失能,经过不少于6个月的治疗,经鉴定达到规定的失能标准,可以享受照护保险待遇。

第六条 有下列情形的,经办机构不予受理失能鉴定申请:

(一)未参加照护保险的;

(二)失能相关疾病治疗期未满6个月的;

(三)距上次鉴定结论作出之日起,未满6个月的。

第七条 参保人员申请享受待遇的,由其代理人携带申请人社会保障卡、银行账号、有效身份证件、有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历、检查检验报告等材料和代理人的有效身份证件,填写《徐州市市区基本照护保险参保人员失能鉴定申请表》(见附件1),向经办机构提出申请。

第八条 经办机构接到申请后,应对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的,经办机构一次性告知申请人需要补正的全部材料。

申请人提供材料完整的,经办机构移交市劳鉴委。市劳鉴委组织鉴定,并在收到失能鉴定申请之日起60日内作出失能鉴定结论。

市劳鉴委从劳动能力鉴定专家库内安排2名以上(含2名)专家对申请人生活自理情况进行现场鉴定,按照《徐州市市区基本照护保险参保人员生活自理能力评估表》(见附件2)进行逐项评分,重度失能人员纳入照护保险保障对象。本评估表依据《中华人民共和国民政部行业标准:老年人能力评估》制定,60周岁以下参保人员参照此标准执行。

第九条 申请人情况特殊时,市劳鉴委在对申请人进行失能情况鉴定期间,可对申请人生活自理情况,在邻里、社区等一定范围内进行走访调查,如实记载调查情况,并作为失能鉴定的依据。

第十条 市劳鉴委将符合标准的人员名单及相关信息在市人力资源和社会保障网上公示,公示时间7天。

第十一条 公示无异议的,由市劳鉴委出具《徐州市基本照护保险参保人员失能鉴定结论书》,交经办机构发放至参保人或其代理人。

申请人或代理人对鉴定结论有异议的,可在收到鉴定结论书之日起15日内向经办机构提出复核鉴定申请。由市劳鉴委负责复核鉴定,复核鉴定结论为最终结论。

第十二条 市劳鉴委在开展鉴定工作时,应按照“一人一档”的要求,做好现场鉴定情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管,并按档案管理要求归档。

 

第五章照护保险待遇

第十三条 照护保险结算年度同职工医保和城乡居民医保结算年度。

第十四条 参保人员自参保缴费到账即可申请享受缴费年度的照护保险待遇。

参保人员欠费期间不享受基本照护保险待遇,补缴欠费到账后方可继续享受相关待遇。欠费期间待遇不追溯。

第十五条 符合享受照护保险待遇条件的参保人员,自鉴定结论作出次日起享受照护保险待遇。本人或其代理人可在规定的照护保险服务方式中选择一种,不同照护方式不可同时享受。

第十六条 选择入住协议照护服务机构照护床位的,可凭社会保障卡、鉴定结论,到协议照护服务机构刷卡办理入住手续。

第十七条 选择居家接受协议照护服务机构提供上门照护服务的,凭社会保障卡、鉴定结论等资料,与协议照护服务机构签订照护服务合约,明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款,并刷卡办理上门照护手续。

第十八条 参保人员可根据自身需要,通过刷卡办理变更服务方式的手续,自变更次日起享受变更后的待遇。

第十九条 参保人员因病情好转、死亡或其他原因应停止享受照护保险待遇的,参保人员或其代理人应及时办理照护保险待遇终止手续,次日起终止照护保险待遇享受。

第二十条 在同一结算年度内,照护保险参保人员在职工医保和城乡居民医保间转换参保的,转换后不需再缴纳当年度的照护保险参保费用。

第二十一条 建立照护保险待遇定期评估机制,原则上每2年对享受照护保险待遇的人员进行复评。经复评,不符合照护保险待遇享受条件的,不再享受照护保险待遇。

第二十二条 符合享受待遇条件的人员在协议照护服务机构照护床位发生的应由照护保险基金支付的费用,由经办机构向协议照护服务机构定额支付:

(一)在医疗机构照护床位接受照护服务的,按每人每天48元标准支付。

(二)在养老机构照护床位接受照护服务的,按每人每天30元标准支付。

(三)学龄前儿童、中小学在籍学生、在校大学生和特殊困难人员(享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人员、持《徐州市特困职工证》家庭成员、特困供养人员)在医疗机构和养老服务机构接受照护服务,照护保险基金分别按每人每天52元和33元的标准支付。

第二十三条 接受协议服务机构提供居家照护服务的,可根据自身需要选择照护保险服务包,由协议照护服务机构提供上门服务。照护保险基金对协议照护服务机构提供的居家照护服务按每人每月500元定额支付。照护保险服务包具体内容另行制定。

第二十四条 对居家接受家人等非协议照护服务机构照护服务的重度失能人员,按照每人每天15元标准发放照护补助,按天计算、按月发放。照护补助优先发放至参保人员社会保障卡银行账户。

第二十五条 参保人员自享受照护保险待遇之日起,停止享受重度残疾人护理补贴待遇。

 

第六章 管理和服务

第二十六条 协议照护服务机构在办理参保人员入住手续时,应认真核对参保人员身份,做好入院评估、阶段评价等工作,对享受照护保险待遇的重度失能参保人员,按规定要求提供照护服务,合理收费。

第二十七条 协议照护服务机构应每日做好照护服务记录,登记照护服务项目和费用明细,及时保管存档。

第二十八条 逐步推进照护服务精细化、标准化管理,制定照护服务标准和考核评价标准,建立照护服务与参保人员满意度和服务质量保证金相挂钩的结算支付机制。

第二十九条 照护服务费用中,应由个人承担的费用,由参保人员个人支付给协议照护服务机构;应由照护保险基金支付的费用,由经办机构与协议照护服务机构按月结算。

第三十条 经办机构和照护服务机构之间签订的服务协议一般一年一签,也可适当延长。

第三十一条 经办机构应按规定做好协议照护服务机构照护服务的监督管理工作。不符合照护保险规定的,照护保险基金不予支付;符合规定的,月度结算、年终决算。

第三十二条 经办机构可将失能人员生存认证等相关事项,委托给协议照护服务机构。

第三十三条 鼓励志愿服务组织、人员为失能人员提供照护服务,探索建立志愿者服务计分等激励办法。

第七章 违规违约责任处理

第三十四条 参保人员、协议照护服务机构及其工作人员、经办机构工作人员、违反照护保险管理规定和协议约定的, 根据《市政府办公室关于建立徐州市市区基本照护保险制度的意见(试行)》(徐政办发〔201718号)、《徐州市基本照护保险协议照护服务机构服务协议》处理。

 

 

第八章 附则

第三十五条 各县(市)、铜山区可根据各地实际情况参照执行。

第三十六条 本细则自201771日起试行,试行期二年。

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